Vi khuẩn lao không điển hình Non-tuberculous Mycobacteria (NTM)

Trong những năm gầy đây khi mà bệnh lao nguyên nhân do vi khuẩn lao Mycobacteria.tuberculosis, lao kháng thuốc, kháng đa thuốc vẫn đang còn là một vấn đề còn nhiều khó khăn trong công tác phát hiện, chẩn đoán và điều trị thì bệnh lao do các vi khuẩn không điển hình cũng được đề cập đến nhiều hơn Non-tuberculous mycobacteria ( NTM ), đây là những vi khuẩn cùng họ Mycobateria, những vi khuẩn này được tìm thấy ở khắp mọi nơi trong môi trường, như cát, sỏi, đá. Người có hệ miễn dịch bình thường gần như không có nguy cơ bị bệnh do vi khuẩn này. Những vi khuẩn này khi gây bệnh thường được biết đến với những tên như : Vi khuẩn lao không điển hình ( atypical tuberculosis ) , vi khuẩn lao cơ hội ( opportunitic tuberculosis ), vi khuẩn lao môi trường ( environmental tuberculosis )

Vi khuẩn lao không điển hình Non-tuberculous Mycobacteria (NTM)

Trong những năm gầy đây khi mà bệnh lao nguyên nhân do vi khuẩn lao Mycobacteria.tuberculosis, lao kháng thuốc, kháng đa thuốc vẫn đang còn là một vấn đề còn nhiều khó khăn trong công tác phát hiện, chẩn đoán và điều trị thì bệnh lao do các vi khuẩn không điển hình cũng được đề cập đến nhiều hơn  Non-tuberculous mycobacteria ( NTM ), đây là những vi khuẩn cùng họ Mycobateria, những vi khuẩn này được tìm thấy ở khắp mọi nơi trong  môi trường, như cát, sỏi, đá. Người có hệ miễn dịch bình thường gần như không có nguy cơ bị bệnh do vi khuẩn này. Những vi khuẩn này khi gây bệnh thường được biết đến với những tên như : Vi khuẩn lao không điển hình ( atypical tuberculosis ) , vi khuẩn lao cơ hội ( opportunitic tuberculosis ), vi khuẩn lao môi trường ( environmental tuberculosis )

Những năm gầy đây, người ta nhắc nhiều đến nguyên nhân mắc bệnh lao do NTM do số người có yếu tố nguy cơ như người mắc bệnh phổi mạn tính ngày càng nhiều lên do tỷ lệ mắc và thời gian sống kéo dài, người suy giảm miễn dịch mắc phải thì còn do các kỹ thuật xét nghiệm ngày càng phát triển làm cho tỷ lệ phát hiện bệnh   nhiều hơn. Ngoài ra, ô nhiễm nguồn nước ở những cơ sở y tế, cơ sở điều dưỡng. Vi khuẩn lao không điển hình ( NTM) cũng là một nguyên nhân đã được xác định trong một vụ dịch gần đây khi có hàng loạt bệnh nhân sau mổ vết mổ không lành sau đó chứng minh tìm thấy vi khuẩn NTM tại vết mổ tại một bệnh viên đa khoa của Việt nam.

Quần thể nguy cơ mắc bệnh lao không điển hình

Những người dễ có khả năng mắc NTM bao gồm. Những người có tình trạng suy giảm miễn dịch vd: bênh nhân HIV, những người sử dụng các thuôc ức chế miễn dịch, thuốc chống thải ghép kéo dài. Những người có tiền sử bệnh lý mãn tính tại phổi vd: giãn phế nang, giãn phế quản, tiền sử lao phổi, bệnh bụi phổi, bệnh xơ hóa kén ( cystic fibrosis )…. Những người người có kiểu gen của bệnh xơ hóa kén, α-antitrypsin, hoặc những bất thường về các interferon-gamma (IFN-¥), interleukin-12 ( IL-12 . Về mặt sinh bệnh học có mỗi quan hệ phức tạp giữa vi khuẩn NTM và hệ thống miễn dịch tế bào của cơ thể, đặc biệt là với các lympho bào dòng T cũng như một số cytokine khác…

Triệu chứng lâm sàng

 Bệnh biểu hiện ở cả phổi và ở ngoài phổi, trong đó biểu hiện ở phổi thường gặp hơn. Các triệu chứng toàn thân thường không đặc hiệu, có thể có các triệu chứng như sốt nhẹ về chiêu, mệt mỏi, gầy sút ăn uống kém, một số bệnh nhân có thể không có các triệu chứng này.  Các triệu chứng tại chỗ bao gồm ho, ho khan, hoặc ho khạc đờm kéo dài, số lượng đờm không nhiều, xuất hiện không thường xuyên không liên tụ. Triệu chứng tại phổi thường là các triệu chứng của bệnh phổi nền. Những trường hợp lao ngoài phổi có thể gặp như lao hạch, lao da-tổ chức dưới da, lao xương, thường là hiện tượng hình thành những nền sẩn, ổ loét ít đau, nhiều kích cỡ khác nhau, mủ hóa, điều trị không hoặc rất kém với các thuốc kháng sinh thông thường.

Ngoài những trường hợp bệnh biểu hiện tại một số cơ quan như hạch, da, vết mổ, phổi thì còn có thể có thể gặp tình trạng bệnh toàn phát ở nhiều cơ quan.

Triệu chứng cận lâm sàng:

Các xét nghiệm thường quy như xét nghiệm máu, sinh hóa thông thường không có gì đặc biệt. Các xét nghiệm đặc biệt đánh giá hệ miễn dịch có thể thấy tình trạng giảm các tế bào lympho, đặc biệt khi số lương CD4 < 50 tế bào/1ml, ngoài ra có thể thấy các  bất thường khác liên quan đến các cytokine, hệ thống Ig

Trên hình ảnh xq thường quy có những tổn thương đa dạng, không đặc hiệu như dạng nốt, tổ chức liên kết, hình ảnh giãn phế quản, hình ảnh các hang cũ.  Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phân giải cao có thể thấy hình ảnh nốt trung tâm tiểu thùy ( nốt hình nụ cây ( tree-in- bud )).   

Xét nghiệm tìm vi khuẩn: trên nhuộm soi trực tiếp thông thường người ta chỉ thấy hình ảnh vi khuẩn kháng cồn kháng toan nói chung. Chính vì vậy mà hầu hết các trường hợp bệnh nhân được bắt đầu bằng việc điều trị lao hoặc tái điều trị lao trước khi phát hiện NTM. Tuy nhiên trên thực hành lâm sàng đứng trước một trường hợp xuất hiện AFB (+), đặc biệt ở người có tiền sử điều trị lao thì ngoài chẩn đoán lao tái phát cần phải nghĩ tới nguyên nhân NTM.  Nuôi cấy trên môi trường lỏng, các vi khuẩn NTM thường gây bệnh hiện nay là những vi khuẩn mọc nhanh, sau 10 ngày có thể thấy xuất hiện các khuẩn lạc, ở bước này dựa vào hình thái hoặc các phương pháp sinh hóa học khác nhau mà người ta đã có thể xác định được vi khuẩn lao hay vi khuẩn NTM. Tuy nhiên để xác định chính xác hơn là thuộc chủng nào thì cần làm các phương pháp sinh học phân tử xác định gen vi khuẩn….

Tiêu chuẩn lâm sàng ( đồng thời hai tiêu chuẩn sau )

Triệu chứng phổi, tổn thương nốt hoặc hang, hoặc hình nhiều ổ giãn phế quản trên phim CT đi kèm với nhiều nốt nhỏ khác ( VÀ )

Loại trừ hợp lý những chẩn đoán phân biệt khác

Tiêu chuẩn vi khuẩn học

1.        Nuôi cấy dương tính từ ít nhất hai bệnh phẩm đờm riêng biệt. Nếu kết quả này không đủ để chẩn đoán có thể lặp lại việc soi hoặc cấy đờm ( HOẶC )

2.        Nuôi cấy dương tính ít nhất một bệnh phẩm dịch rửa hoặc trải phế quản ( HOẶC )

3.        Sinh thiết xuyên thành phế quản hoặc bênh phẩm sinh thiết phổi khác có tổn thương mô bệnh do Micocbacteria và nuôi cấy dương tính vi khuẩn lao không điển hình, hoặc Bệnh phẩm sinh thiết có tổn thương mô bệnh do myco và có 1 hoặc nhiều mẫu nuôi cấy dương tính với vi khuẩn lao không điển hcaayh, và có một hoặc nhiều mẫu đờm hay mẫu dịch rửa phé quản nuôi cấy dương tính với NTM

Adapter from Grittith DE, Aksamit T.Brown –Eliiott. An oficial ATS/IDSA statement diagnosis, treatment and prevention of nontuberculous mycobacterial dieases.


Chẩn đoán xác định NTM

Cần căn cứ tìm hiểu những yếu tố nguy cơ ở người bệnh như tiền sử bệnh phổi mạn tính, nguy cơ suy giảm miễn dịch, thăm khám toàn thể trước khi quyết định chẩn đoán người bệnh mắc NTM hay loại trừ. Xem xét các yếu tố khác nguy cơ ít gặp khác như nguồn, hệ thống nước sử dụng, chấn thương gần đây, cũng có thể là những yếu tố nguy cơ lây nhiễm. Ngoài ra cần Hướng dẫn chẩn đoán hiện nay của hội lồng ngực Hoa kỳ năm 2009 như sau;

Hướng dẫn này với các yêu cầu nội dung chặt trẽ nhằm đảm bảo chỉ định chẩn đoán được chính xác nhất,






Một số câu hỏi chưa được giải quyết liên quan tới điều trị MAC nói chung và NTM nói riêng?

Hiệu quả của xét nghiệm nhậy cảm thuốc trong xử trí bệnh nhân

Macrolide nhóm nào là có hiệu quả nhất?

Thuốc có gốc Rifamycin nào là có hiệu quả nhất?

Việc sử dụng thêm các aminoglycosde có làm cài thiện kết quả điều trị của bệnh nhân không?

Phác đồ kết hợp 2, 3 hay 4 loại thuốc là có hiệu quả nhất

Thời gian điều trị tối ưu là bao lâu?

Vai trò của fluoroquinolones và những loại thuốc kháng trong điều trị?

Điều trị NTM

Thông thường một trường hợp nuôi cấy xác định có vi khuẩn lao M.tuberculosis thì vấn đề điều trị thường đặt ra sớm. Nhưng với một trường hợp nuôi cấy NTM (+) thì không phải lúc nào cũng đặt vấn đề điều trị mà cần phải cần nhắc giữa nguy cơ và lợi ích cho người bệnh.  Một số vi khuẩn NTM kháng thuốc tự nhiên với một số loại thuốc, ngoài ra còn thấy rằng có sự không tương ứng về tác dụng  giữa các thuốc trên  thử nghiệm và thực tế lâm sàng, điều trị phức tạp cần kết hợp nhiều loại thuốc và điều trị kéo dài.  Các thuốc được sử dụng trong điều trị NTM bao gồm

Việc điều trị NTM còn nhiều khó khăn do hiện nay vẫn còn nhiều câu hỏi chưa được trả lời liên quan đến việc điều trị NTM


Điều trị kết hợp

Các phác đồ sử dụng được chia ra dựa trên hình ảnh x/q có tổn thương phổi hình hang hay không? Có tiền sử điều trị trước đó hay không,

Những trường hợp có tổn thương giãn phế quản hoặc nốt, phác đồ sử dụng bao gồm Clarithromycin 1000mg hoặc Azithromicin 500-600mg/ kết hợp cùng Ethambutol 25mg/kg/ngày, có thể kết hợp với Rifampicin 600mg ba lần một tuần 

Những trường hợp có hình ảnh hang, có thể sử dụng Clarithromycin 500-1000mg/ngày hoặc Azithromicin 250-300mg/ngày, kết hợp Ethambutol 15mg/kg/gày, Rifampicin 450-600mg/ngày

Những trường hợp bệnh tiến triển hoặc có tiền sử điều trị trước đó; Streptomycin hoặc Amikacin 15mg/kg/ ba lần một tuần  , Clarythromycin 500-1000mg/ngày, Azithromicin 250-300mg/ngày, kết hượp Ethambuton 15mg/kg/ngày, Rifabutin 150-300mg/ngày hoặc Rifampicin 450-600 mg/hàng ngày, Streptomycin hoặc Amikacin 15mg/ ba lần một tuần 

  Ở những bệnh nhân nhiễm HIV, việc duy trì sử dụng các thuốc kháng virut rất quan trọng vì liên quan đến tiên lượng bệnh, đặc biệt ở những thể nhiễm NTM toàn thể.

Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn NTM  

Dự phòng MAC toàn thể được sử dụng cho những bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng CD4 < 50 tế bào/ml. Azithromicin 1200mg dùng một lần một tuần, hoặc Clarithromycin 500mg hai lần/tuần hoặc Rifabutin 300mg/hàng ngày.  Dự phòng nguyên phát có thể dừng lại khi bệnh nhân đáp ứng với thuốc khagns viruts và có số lượng CD4>100 tế bào/1ml trên 3 tháng, có thẻ tái dự phòng khi số lượng tế bào xuống thấp hơn 50-100 tế bào/1ml.

Việc sự phòng cần thực hiện ở những cơ sở y tế có sử dụng nguồn nước có khả năng lây nhiễm, đặc biệt khu vực phòng mổ.

Nguyen Kim Cuong

Gửi bình luận


Họ tên  
Email  
Tiêu đề  
 
Gởi